1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________ 

2. Рік народження _____________________________________________________________________ 

3. Освіта _____________________________________________________________________________
                                                                                    (назва закладу освіти, факультет,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                    рік закінчення) 

4. Місце роботи _______________________________________________________________________

5. Займана посада на час атестації ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Удосконалення за спеціальністю (де, коли, тривалість):
а)
б)
в)
г)

7. Стаж роботи за спеціальністю _________________________________________________________

8. Наукові праці, винаходи, рацпропозиції _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Рішення атестаційної комісії:

Атестаційна комісія при ________________________________________________________________
                                                                                                 (назва органу охорони здоров'я
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                або закладу освіти) 

вирішила присвоїти (підтвердити) гр. _____________________________________________________
                                                                                                                             (прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                               (звання спеціаліста, назва категорії) 
за спеціальністю ______________________________________________________________________
                                                                                                                   (назва спеціальності
_____________________________________________________________________________________
                                                                          згідно з Номенклатурою спеціальностей) 

Голова комісії _________________
                                               (підпис) 

Члени комісії _________________
                                          (підписи) 

"___" ____________ 20__ року