Видано _________________________________________________________________________
                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що він (вона) _________________________________________________ атестувався(лась) на
                                                                                                              (дата) 
визначення знань та практичних навиків в атестаційній комісії
при _________________________________________________________________________________
                                                                                                    (назва закладу освіти)
і наказом по __________________________________________________________________________
                                                                                                              (назва закладу освіти)
від "___" ____________ 20__ року N ______
йому (їй) присвоєно (підтверджено) звання спеціаліста за спеціальністю
_____________________________________________________________________________________
                                                              (назва спеціальності згідно з Номенклатурою спеціальностей)

Дійсний до "___" ____________ 20__ року

Керівник закладу освіти ______________
                                                                  (підпис) 

Голова атестаційної комісії ___________
                                                                      (підпис) 

М. П.