_____________________________________________________________________________________
                                                         (назва спеціальності згідно з Номенклатурою спеціальностей) 

Назва закладу освіти, факультету, кафедри, де складався
іспит: ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Екзаменувався ________________________________________________________________________
                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________

Рекомендується присвоїти ______________________________________________________________
                                                                                                                        (прізвище, ім'я,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                    по батькові) 
рівень кваліфікаційної категорії ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                          (спеціальність згідно з Номенклатурою спеціальностей) 

Керівник закладу освіти _____________
                                                                 (підпис) 

Завідуючий кафедрою ______________
                                                              (підпис) 

М. П.