М.П.

про те, що _______________ 20__ року він (вона) проходив(ла)
атестацію в атестаційній комісії при ______________________________________________________
                                                                                                                        (назва органу охорони здоров'я) 
і наказом по __________________________________________________________________________
                                                                                                              (назва органу охорони здоров'я) 

від ___ ____________ 20 __ року N ______ йому (їй) присвоєна
(підтверджена) кваліфікаційна категорія зі спеціальності ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                        (назва спеціальності згідно з Номенклатурою спеціальностей) 
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                       (категорія) 

Керівник органу охорони здоров'я ________________
                                                                                            (підпис) 

Голова атестаційної комісії ______________________
                                                                                   (підпис) 

М. П.

Дійсне до "___" ____________ 20__ року

Продовжено до "___" ____________ 20__ року

Наказом по ___________________________________________________________________________
                                                                                           (назва органу охорони здоров'я) 

від "___" ____________ 20__ року N ________

Керівник органу охорони здоров'я __________
                                                                                    (підпис) 

Голова атестаційної комісії ________________
                                                                          (підпис)