1

Прізвище, ім'я, по батькові

2

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (або ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів) або номер (та за наявності серія) паспорта громадянина України, у якому проставлено відмітку про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України, чи номера паспорта із записом про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України в електронному безконтактному носії

3

Дата народження

4

Номер (та за наявності серія) паспорта громадянина України (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаним на території України для укладення правочинів), дата видачі та орган, що його видав

5

Місце проживання або тимчасового перебування, контактний телефон

6

Громадянство

7

Чи була/є порушена проти Вас кримінальна справа. Якщо так, то надайте інформацію про наявність або відсутність судимості (зазначити рік, підставу, судимість погашена/непогашена)

7.1

Чи були застосовані до Вас іноземними державами або міждержавними об'єднаннями, або міжнародними організаціями, або державою Україна санкції, що становлять загрозу інтересам вкладників чи інших кредиторів банку та/або стабільності банківської системи.

Якщо так, то зазначити рік та підставу

8

Чи були Ви керівником банку:
у якому запроваджено (було запроваджено) тимчасову адміністрацію;
у якого відкликана ліцензія;
щодо якого Національним банком України встановлено факти здійснення ризикової діяльності; до якого іноземними державами або міждержавними об'єднаннями, або міжнародними організаціями застосовано санкції, що становлять загрозу інтересам вкладників чи інших кредиторів банку та/або стабільності банківської системи

Наявність фактів порушення банком законодавства України щодо банківської діяльності та з питань запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення нормативно-правових актів Національного банку України, що були спричинені діями або бездіяльністю кандидата на посаду відповідального працівника за останні три роки

9

Кількість фактів порушень вимог законодавства

Зазначається кількість таких фактів у розрізі норм законодавства

10

Факти притягнення до адміністративної відповідальності за порушення законодавства щодо банківської діяльності та з питань запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення

Зазначаються дата внесення постанови та орган (посадова особа), яким(ою) прийнята постанова

11

Заходи впливу/санкції, застосовані до банку за порушення ним вимог законодавства за напрямом(ами) діяльності, керівництво яким(и) Ви здійснювали (виконання яких належало/належить до Ваших посадових обов'язків)

Зазначається вид заходу впливу/санкції та дата застосування

Виконання вимог щодо кваліфікації

12

Освіта (коли, де навчалися, отримана спеціальність, науковий ступінь)

13

Робота до часу призначення виконуючим обов'язки відповідального працівника (найменування установи, посада, час перебування на посаді, службовий телефон)

Зазначаються попередні посади в банківській системі (найменування банківської установи, період роботи), а також займана посада на сьогодні

14

Загальний трудовий стаж

15

Стаж роботи в банківській системі

16

Стаж роботи в банківській системі на керівних посадах

Інше

17

Чи є у Вас фінансові зобов'язання, борги щодо будь-якого банку або іншої фізичної чи юридичної особи. Чи є Ви поручителем перед кредитором боржника за виконання ним свого зобов'язання

18

Чи перебуваєте Ви в прямих родинних зв'язках із членами правління банку, наглядовою радою банку (батьки, діти, подружжя, рідні брати та сестри)

19

Чи є Ви кінцевим бенефіціарним власником (контролером) або маєте істотну участь (10 і більше відсотків) або опосередковану участь в юридичній особі (особах), розташованій(них) на території України або за її межами. Якщо так, то зазначте їх найменування та місце розташування, частку участі

20

Чи входите Ви до складу керівних органів інших, крім установи, де працюєте, юридичних осіб. Якщо так, то зазначте, до яких саме, із зазначенням їх найменування та місця розташування. Зазначте Вашу посаду у відповідному керівному органі

21

Чи належите Ви до публічних осіб, до осіб близьких або пов'язаних з публічними особами