N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові особи, яку інструктують

Дата проведення інструктажу

Прізвище, ім'я, по батькові особи, яка проводила інструктаж

Підпис

особи, яка проводила інструктаж

особи*, яку інструктували

1

2

3

4

5

6