N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові особи, яку інструктують

Дата проведення інструктажу

Клас, група

Назва інструктажу, назва інструкції

Прізвище, ім'я, по батькові, посада особи, яка проводила інструктаж

Підпис особи, яка проводила інструктаж

Підпис особи*, яку інструктували

1

2

3

4

5

6

7

8