Об'єкт _______________________________________________________________________________
                                                                                               найменування об'єкта

балансоутримувач, власник чи користувач зелених насаджень ________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________ міста _____________________________________________

        Загальні відомості про об'єкт

Рік створення

Площа (для вулиць довжина)

       Результати огляду об'єкта  

Комісія у складі голови ________________________________________________________________
                                                                                                                               (посада)
___________________________________________________________ і членів __________________
                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)                                                                                      (посада)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)
Провела огляд указаного об'єкта _________________________________________________________

Загальний стан об'єкта _________________________________________________________________
                                                                                                                                   (оцінка)
Стан окремих елементів об'єкта _________________________________________________________