Дата (день, місяць, рік) отримання доходу або понесених витрат

Джерело отриманого доходу або понесених витрат (найменування, код платника податків згідно з ЄДРПОУ, місцезнаходження юридичної особи, П.І.Б. та реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта, місце проживання фізичної особи*)

Загальний річний оподатковуваний дохід

Сплачено (перераховано) податку

місячний оподатковуваний дохід

іноземні доходи

сума доходу

сума витрат

сума доходу

сума витрат

1

2

3

4

5

6

7