|
1. Експортер (назва, адреса)
|
Телефон
Контактна особа
|
Факс
|
|
|
3. Повідомлення
стосується (1):
|
|
|
i) разового перевезення
|
|
iii) видалення без утилізації
|
|
|
ii) загального повідомлення
|
|
iv) операції з утилізації
|
|
|
Об'єкт для утилізації/видалення, на який раніше отримано
|
|
дозвіл (1)
|
так
|
ні
|
|
|
|
| |
|
2. Імпортер (назва, адреса)
|
Телефон
Контактна особа
|
Факс
|
|
|
|
4. Загальна кількість поставок, що передбачається
|
5. Орієнтовна кількість відходів (3)
_____________ кг
_____________ л
|
|
|
7. Передбачувані перевізники (назва, адреса) (2)
|
Телефон
Контактна особа
|
Факс
|
|
6. Передбачувані дати чи терміни відвантаження
|
|
|
10. Виробники відходів (назва, адреса) (2)
|
Телефон
Контактна особа
|
Факс
|
Інформація про виробничий процес
|
8. Особа, що відповідає за видалення/утилізацію (назва, адреса)
|
Телефон
Контактна особа
|
Факс
|
|
|
|
9. Методи видалення/утилізації (4)
Код D Код R
Спосіб видалення
|
|
|
11. Вид(и) перевезення (4)
|
12. Упаковка (4)
Вид
Кількість
|
|
|
13. i) Визначення і хімічний склад відходів
ii) спеціальні вимоги до поводження
|
14. Фізичні властивості (4)
|
|
|
15. Ідентифікаційний код відходів
|
у країні експорту
|
МКІВ
|
|
у країні імпорту
|
ЄКО
|
|
ГС
|
інше (зазначити)
|
|
17. Номер Y
|
|
|
18. Номер H (4)
|
|
|
16. Класифікація ОЕСР (1):
|
жовтий червоний номер
|
|
|
інше
|
|
|
(додати детальний опис)
|
|
ii) Номер БК (згідно з переліками A, B)
|
|
19. Ідентифікаційний номер ООН
Клас ООН (4)
Вантажне найменування
|
|
|
20. Заінтересовані держави, кодові номери компетентних органів, пункти ввезення і вивезення:
|
Держава експорту
|
Держави транзиту
|
Держава імпорту
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Митні пункти ввезення та/чи вивезення
|
23. Заява експортера/виробника: Я засвідчую, що інформація є повною і достовірною, наскільки мені відомо. Я також засвідчую, що діють письмові контрактні зобов'язання, які мають юридичну та позовну силу, і що є документи про відповідне страхування чи інші фінансові гарантії, які охоплюють транскордонне перевезення
|
|
|
Для використання компетентними органами
|
|
|
24. Заповнюється компетентним органом
|
|
Дата отримання повідомлення
|
|
Дата відправки підтвердження
|
|
Назва компетентного органу
|
|
Печатка та підпис
|
|
|
25. Згода компетентного органу на перевезення
(якої держави)
|
|
Згоду дано (дата)
|
Термін дії згоди до
|
|
Чи передбачені конкретні умови згоди (1)
26
|
так
|
Див. пункт
|
|
ні
|
на звороті
|
|
Назва компетентного органу
|
|
Печатка та/чи підпис
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|