Група обліку _________________________

Придатність до військової служби ________

Категорія обліку ______________________

_____________________________________

Склад ______________________________

Військове звання _____________________

Найменування райміськвійськкомату за місцем фактичного проживання

_____________________________________

_____________________________________

Військово-облікова спеціальність________

____________________________________

Найменування райміськвійськкомату за місцем реєстрації

_____________________________________

_____________________________________

Перебування на спеціальному обліку № __

_____________________________________