Серія ______________ 

N _____________ 

Ми, що нижче підписалися, склали цей акт про те, що _______________________________________
                                                                                                                                                                       (найменування
_____________________________________________________________________________________
                                                                                 підприємства-виробника, адреса;
в особі _______________________________________________________________________________
                                                                       посада, прізвище, ім'я та по батькові представника)
_____________________________________________________________________________________
передає, а ____________________________________________________________________________

                                                                         (для юридичної особи - найменування, адреса;
_____________________________________________________________________________________
                                                                     для фізичної особи - прізвище, ім'я та по батькові;
_____________________________________________________________________________________
                                                         серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
приймає машину ______________________________________           тип _______________________
                                                                             (найменування)
марка ______________________ модель ______________________ заводський номер ____________
номер двигуна __________________________ номер шасі _______________________
рік випуску 20__
Видано номерний знак "Транзит" ________________________________________________________

                                                                                                                                          (серія, номер) 

Здано ________________________        ______________________
                                      (підпис)                                              (ініціали та прізвище)
МП

___ ______________ 20__ р.

Прийнято _____________________        _____________________
М. П.