Сума, що підлягає частковій компенсації, усього

___________________________
(словами)

за ____________
(місяць)

_____
(рік)

_____________________________________________________________________
                      (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи банківської установи)

____________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ р.

____________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті), реєстраційний номер облікової картки платника податків є закритими персональними даними та не підлягають оприлюдненню.