Реєстраційний номер заявки ______
___ ____________ 20__ року

Голові регіональної комісії з надання фінансової підтримки сільськогосподарським обслуговуючим кооперативам за рахунок бюджетних коштів _________________________
_________________________________________________
                                     (прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________
                                                     (область)