1. Особа

   Юридична особа                         Фізична особа - підприємець

   Код згідно з ЄДРПОУ ________________________________________________________________

   Реєстраційний номер облікової картки платника податків __________________________________

   Серія та номер паспорта* _____________________________________________________________

2. Найменування фермерського господарства або прізвище, ім'я, по батькові засновника фермерського господарства ____________________________________________________________

3. Місцезнаходження або місце проживання ______________________________________________
______________________________________________________________________________________

4. Документи:

  копія статуту фермерського господарства (для юридичної особи) або копія договору (декларації**) про створення сімейного фермерського господарства (для фермерських господарств, що створені без набуття статусу юридичної особи), копія статуту сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу та списку його членів;

  копія фінансового документа, що підтверджує чистий дохід (виручку) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за останній рік до 20000000 гривень (для фермерського господарства), фермерським господарствам, зареєстрованим у поточному році, - копія фінансового звіту за останній квартал;

  згода заявника щодо надання про нього Мінекономіки інформації, що становить банківську таємницю або містить персональні дані, за формою, визначеною уповноваженим банком;

  відомості з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, що підтверджують право власності або користування земельною ділянкою;

   копія платіжного доручення, що підтверджує оплату через уповноважений банк;

   акт приймання-передавання техніки та обладнання

Свідоцтво про реєстрацію транспортного засобу та/або машини (якщо техніка підлягає обов'язковій державній або відомчій реєстрації)

   свідоцтво про державну реєстрацію техніки:             так              ні
                                                                 (якщо техніка підлягає обов'язковій реєстрації)

  витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань про те, що:

                не порушено справу про банкрутство;            не перебуває на стадії ліквідації;

                не визнано банкрутом;

  довідка, чинна на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи, у паперовій або електронній формі.

5. Реквізити поточного банківського рахунку отримувача часткової компенсації вартості в банківській установі для перерахування часткової компенсації:

   код згідно з ЄДРПОУ банку ___________________________________________________________

   МФО ______________________________________________________________________________

   номер поточного рахунку _____________________________________________________________

   найменування державної банківської установи____________________________________________

6. Вартість придбаної техніки та обладнання згідно з переліком, сформованим Мінекономіки