1. Особа

   Юридична особа                     Фізична особа - підприємець

   Код згідно з ЄДРПОУ _______________________________________________________________

  Реєстраційний номер облікової картки платника податків __________________________________

   Серія та номер паспорта* ____________________________________________________________

2. Найменування фермерського господарства (сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу) або прізвище, ім'я, по батькові засновника фермерського господарства

______________________________________________________________________________________

3. Місцезнаходження або місце проживання _____________________________________________

4. Документи:

  копія статуту фермерського господарства (для юридичної особи) або копія договору (декларації**) про створення сімейного фермерського господарства (для фермерських господарств, що створені без набуття статусу юридичної особи), копія статуту сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу та списку його членів;

  відомості з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, що підтверджують право власності або користування земельною ділянкою (щодо сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу - для кожного члена кооперативу);

  копія фінансового документа, що підтверджує чистий дохід (виручку) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за останній рік до 20000000 гривень; фермерським господарствам, зареєстрованим у поточному році, - копія фінансового звіту за останній квартал; сільськогосподарському обслуговуючому кооперативу - баланс і звіт про фінансові результати за останній звітний період за встановленою формою або виписка з банку про рух коштів на поточному рахунку (для сільськогосподарських обслуговуючих кооперативів, зареєстрованих у поточному році);

  згода заявника щодо надання про нього Мінекономіки інформації, що становить банківську таємницю або містить персональні дані, за формою, визначеною уповноваженим банком;

  номер та дата укладання кредитного договору ___________________________________________

   сума кредиту _______________________________________________________________________

   відсоткова ставка банку за користування кредитом _______________________________________

   термін дії кредитного договору (число, місяць, рік) ________________________________________

   цільове призначення кредиту _________________________________________________________

  витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань про те, що:

                       не порушено справу про банкрутство;

                       не перебуває на стадії ліквідації;                 не визнано банкрутом;

  довідка, чинна на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи, у паперовій або електронній формі

5. Реквізити поточного банківського рахунку отримувача часткової компенсації відсоткової ставки за залученим кредитом, наданим уповноваженим банком, для перерахування відсоткової ставки:

   код згідно з ЄДРПОУ банку ___________________________________________________________

   МФО _____________________________________________________________________________

  номер поточного рахунку ____________________________________________________________

   найменування уповноваженої банківської установи _______________________________________

6. Ознайомлено

   з вимогами пунктів 11, 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для надання підтримки розвитку фермерських господарств, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 лютого 2018 року N 106 (зі змінами), ознайомлений (ознайомлена).

7. Інформація, наведена у заявці, є достовірною.

8. Підписант

Для юридичної особи:

   керівник

   уповноважена особа

Для фізичної особи - підприємця:

   підприємець

   представник

   (реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія та
                                      номер паспорта*)

_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

____________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

____________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті).

** У разі одноосібного ведення такого господарства.