1. Особа

   Юридична особа                   Фізична особа - підприємець

   Код згідно з ЄДРПОУ _______________________________________________________________

  Реєстраційний номер облікової картки платника податків _________________________________

   Серія та номер паспорта* ____________________________________________________________

2. Найменування фермерського господарства або прізвище, ім'я, по батькові засновника фермерського господарства ____________________________________________________________

3. Місцезнаходження або місце проживання _____________________________________________

4. Дата реєстрації фермерського господарства
_____________________________________________________________________________________

Голова фермерського господарства (П. І. Б.)
_____________________________________________________________________________________

Члени фермерського господарства згідно з установчим документом:

1. ___________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________

5. Документи:

  копія статуту фермерського господарства (для юридичної особи) або копія договору (декларації**) про створення сімейного фермерського господарства (для фермерських господарств, що створені без набуття статусу юридичної особи);

  відомості з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, що підтверджують право власності або користування земельною ділянкою;

  копія фінансового документа, що підтверджує чистий дохід (виручку) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за останній рік до 20000000 гривень, фермерським господарствам, зареєстрованим у поточному році, - копія фінансового звіту за останній квартал;

  згода заявника щодо надання про нього Мінекономіки інформації, що становить банківську таємницю або містить персональні дані;

  витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань про те, що:

  не порушено справу про банкрутство;

  не перебуває на стадії ліквідації;                                    не визнано банкрутом;

  довідку, чинну на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи, у паперовій або електронній формі

6. Реквізити поточного банківського рахунку отримувача фінансової підтримки - новоствореного фермерського господарства:

  код згідно з ЄДРПОУ банку __________________________________________________________

   МФО _____________________________________________________________________________

   номер поточного рахунку ____________________________________________________________

  найменування банківської установи ____________________________________________________

7. Ознайомлено

   з вимогами пунктів 11 ¹, 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для надання підтримки розвитку фермерських господарств, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 лютого 2018 року N 106 (зі змінами), ознайомлений (ознайомлена).

8. Інформація, наведена у заявці, є достовірною.

9. Підписант

Для юридичної особи:

   керівник

   уповноважена особа

Для фізичної особи - підприємця:

   підприємець

   представник

    (реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія
                                      та номер паспорта*)

___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

____________
(підпис)

"____"__________ 20__ року

____________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті).

** У разі одноосібного ведення такого господарства.