____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи Укрдержфонду)

"___" ____________ 20__ р.

_______________
(підпис)

____________
* Реєстр подається у форматі Excel.

** Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті), реєстраційний номер облікової картки платника податків є закритими персональними даними та не підлягають оприлюдненню.