Прошу "___" ______________ 20__ року видати начальникові варти (старшому наряду) охорони, начальникові групи (старшому бригади) інкасаторів ________________________________________
                                                                                                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові)
зброю та боєприпаси варти (наряду) охорони, групи (бригади) інкасаторів, які перебувають у відрядженні.

Склад групи (бригади):
_____________________________________________________________________________________
                                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові)