Номер, за яким товар взято на гарантійний облік 

Дата взяття на облік 

Прізвище, ім'я та по батькові, адреса, номер телефону споживача 

Найменування і заводський номер товару. Заводський номер комплектуючого виробу, складової частини 

Характер недоліків 

Зауваження виконавця під час приймання товару на ремонт 

Термін закінчення ремонту 

Дата і підпис споживача про одержання товару після ремонту