N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, якій призначено пільгову пенсію

Дата, з якої призначено (перераховано) пільгову пенсію, та номер особового рахунку пенсіонера

Дата досягнення особою пенсійного віку згідно із ст. 26 Закону

Розмір коштів, які необхідно перерахувати за період з дати призначення до дати складання повідомлення (грн)

У тому числі:

Місячний розмір коштів, які необхідно перерахувати (грн)

У тому числі:

розмір пенсії (грн)

вартість доставки пенсії (грн)

розмір пенсії (грн)

вартість доставки пенсії (грн)

1

2

3

4

5*

6

7

8**

9

10

всього

Х

Х

Х