Прошу виготовити дублікат Сертифіката зовнішнього незалежного оцінювання, виданого у 20__ році на підставі ____________________________________________________________________________
                                                         (назва, серія (за наявності) та номер документа, на підставі якого особу було
_____________________________________________________________________________________
                             зареєстровано для участі в зовнішньому незалежному оцінюванні, зазначені у Сертифікаті,
                                                                               дублікат якого потрібно виготовити)
на ім'я ____________________________________________________, у зв'язку із (вказати потрібне):
                                   (прізвище, ім'я, по батькові володільця сертифіката)

  

втратою, або викраденням, або знищенням оригіналу Сертифіката

  

пошкодженням оригіналу Сертифіката, що призвело до порушення цілісності інформації,

 

і вручити його мені особисто / надіслати на поштову адресу: _________________________________
                                               (потрібне підкреслити)
_____________________________________________________________________________________

 

До заяви додаю (зазначити потрібне):

  

копію платіжної квитанції про відшкодування витрат на виготовлення дубліката Сертифіката зовнішнього незалежного оцінювання

  

копію платіжної квитанції про відшкодування витрат на виготовлення та відправлення дубліката Сертифіката зовнішнього незалежного оцінювання

  

дві фотокартки розміром 3 х 4 см

  

пошкоджений Сертифікат зовнішнього незалежного оцінювання, дублікат якого потрібно виготовити (у разі потреби виготовлення дубліката Сертифіката зовнішнього незалежного оцінювання через пошкодження первинного документа, що призвело до порушення цілісності інформації)

  

копію документа, назва, серія (за наявності) та номер якого були вказані в Сертифікаті зовнішнього незалежного оцінювання, дублікат якого потрібно виготовити (у разі його відсутності - копію іншого документа, що посвідчує особу володільця Сертифіката зовнішнього незалежного оцінювання)

  

копію свідоцтва про зміну імені, та/або свідоцтва про шлюб, та/або свідоцтва про розірвання шлюбу (у разі відсутності в особи документа, назва, серія (за наявності) та номер якого були вказані у Сертифікаті зовнішнього незалежного оцінювання, дублікат якого потрібно виготовити, та у випадку розбіжностей в персональних даних, зазначених у Сертифікаті зовнішнього незалежного оцінювання, дублікат якого потрібно виготовити, та в наявному документі, що посвідчує особу)

 

____________
(дата)

____________________
(підпис)