N
з/п

Номер рішення

Дата прийняття рішення

Найменування або прізвище та ініціали страхувальника

Код ЄДРПОУ, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта*

Реєстраційний код страхувальника

Сума несплачених страхових коштів, що визнана безнадійною та підлягає списанню**

У тому числі

Примітка

страхові внески, грн

фінансові та штрафні санкції, грн

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10