"З унесеною до заяви інформацією ознайомлений, зауважень не маю. Даю згоду на її обробку, зберігання та проведення перевірки за наявними інформаційними системами МВС.

Заявник

____________
(підпис)

____________
(дата)

Проведено перевірку за Єдиним державним реєстром МВС: "Автомобіль", "Автошкола", "Позбавлені прав", "Особа в розшуку" та "Адмінпрактика".

__________________________________________";
  (підпис, прізвище, ім'я, по батькові посадової особи, дата)