"___" ____________ 20__ року

Для фізичних осіб:
Паспорт: серія ___________ N __________,
виданий _____________________________
Адреса проживання ___________________

Реєстраційний номер облікової картки
платника податків _____________________

Для юридичних осіб:
_____________________________________
                                  (найменування)

Код за ЄДРПОУ
Юридична адреса: _____________________
Фактична адреса: _____________________."