Заявник (суб'єкт господарювання) ______________________________________________________

   Цією заявою повідомляю, що вимоги паспорта прив'язки тимчасової споруди для провадження підприємницької діяльності, виданого ______________ від _____ N _____, виконані у повному обсязі.
_____________________________________________________________________________________
(П. І. Б. керівника підприємства, установи, організації або П. І. Б. фізичної особи - підприємця, підпис, дата, печатка (за наявності))