Розпорядник інформації
_________________________________________________________________
(найменування органу Державної фіскальної служби - розпорядника інформації)

ЗАПИТ
на отримання публічної інформації

Прізвище, ім'я, по батькові (для фізичних осіб), найменування організації (для юридичних осіб), прізвище, ім'я, по батькові представника (для об'єднання громадян без статусу юридичної особи)

Поштова адреса, адреса електронної пошти, номер телефону запитувача

Загальний опис інформації або вид, назва, реквізити, зміст документа, що запитується

(загальний опис необхідної інформації)

Прошу надати мені відповідь у визначений Законом України "Про доступ до публічної інформації" строк. Відповідь надати (ознайомитись з документами):

ознайомлення з документами у спеціальному місці розпорядника інформації

Поштова адреса (якщо вибрано форму відповіді "поштою")

(вказати поштову адресу)

Контактна електронна пошта
(якщо вибрано форму відповіді "електронною поштою")

(вказати e-mail)

Факс
(якщо вибрано форму відповіді "факсом")

(вказати номер факсу)

Посада, прізвище, ім'я, по батькові представника запитувача (для юридичних осіб, фізичних осіб)

Дата запиту

Підпис (у разі подання запиту в письмовому вигляді)

Заповнюється в органі Державної фіскальної служби

Посада, прізвище, ініціали, номер телефону, підпис працівника, що прийняв запит

Час та дата отримання запиту