№ з/п

Прізвище, ім’я, по батькові заявника або найменування юридичної особи

Вид консульської дії

Сума консульського збору

Дата платіжного документа

Номер платіжного документа

Фактична оплата за платіжним документом

Примітки

долари США

національна валюта

долари США

національна валюта

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

…