№ справи у Книзі

Вид консульської дії

Сума до сплати згідно з тарифною ставкою консульського збору* (національна валюта або долари США)

1

2

3

____________________ 
(посада)

______________________ 
(прізвище, ім’я, по батькові)

__________________________ 
(підпис консульської посадової особи)