№ рядка

Прізвище, ім’я, по батькові платника, номер операції або інша інформація, що ідентифікує операцію

Залишок коштів на початок звітного періоду

Сума консульського збору, що підлягає вилученню з таблиці

Залишок коштів на кінець звітного періоду

дата зарахування коштів на поточний банківський рахунок ЗДУ (або внесення до каси ЗДУ)

сума

1

2

3

4

5

6

01

Залишок сум, що не зареєстровані в книзі реєстрації консульських дій та зборів на початок періоду 
(+) (розшифрувати)*

x

1

2

02

Залишок сум, що не надійшли на поточний банківський рахунок або до каси на початок періоду 
(–) (розшифрувати)*

x

1

2

03

Суми, сплачені в поточному періоді та не зареєстровані в книзі реєстрації консульських дій та зборів (рядок 022 Акта) (розшифрувати)

x

1

2

04

Суми, сплачені у попередньому періоді та зареєстровані в книзі реєстрації консульських дій та зборів в поточному періоді (рядок 031 Акта) (розшифрувати)

x

1

2

05

Залишок сум, що не надійшли на поточний банківський рахунок або до каси на кінець періоду (–)**

x

06

Залишок сум, не зареєстрованих в книзі реєстрації консульських дій та зборів на кінець періоду (+)**

x