Голова комісії

__________________ 
(підпис)

___________________________________ 
(прізвище, ім’я, по батькові)

Члени комісії:

__________________ 
(підпис)

___________________________________ 
(прізвище, ім’я, по батькові)

__________________ 
(підпис)

___________________________________ 
(прізвище, ім’я, по батькові)