Гр. ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Дата народження ________________________ Тел. _______________________________

Місце проживання (реєстрації)

Паспорт:

серія (за наявності)	номер	унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)	ким виданий	дата видачі

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті) ______________

Прошу пенсію: призначити, перерахувати, поновити, перевести з одного виду на інший
(непотрібне закреслити)

Вид пенсії
Кількість утриманців
Пенсія на іншій підставі, державна допомога, виплата на дитину, страхові виплати	не призначалась / призначалась	____________ (підпис особи)
На сьогодні	працюю / не працюю / зареєстрований як фізична особа - підприємець / самозайнята особа	_____________ (підпис особи)
Визнаний особою з інвалідністю ___ групи, підгрупи ___	з _________________________ по ________________________ (зазначається у разі встановлення інвалідності)	____________ (підпис особи)

(непотрібне закреслити)

Пенсію прошу виплачувати:

Поштою

N рахунку _________________________________________________________________
в _________________________________________________________________________

При призначенні пенсії прошу виключити з підрахунку заробітної плати період з _________ до __________ або провести це автоматизованим способом (непотрібне закреслити).

Мені відомо, що відповідно до чинного законодавства громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримувати лише одну за його вибором. Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.

Я даю згоду на отримання від органів Пенсійного фонду України SMS-повідомлень з інформацією, що стосується мене, на номер мого мобільного телефону:

Я даю згоду на отримання від органів Пенсійного фонду України інформації, що стосується мене, на адресу моєї електронної пошти ____________________________________________________________

"___" _____________ 20__ року

Підпис заявника _____________

Паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) і подані документи звірено.

М. П.	Спеціаліст ___________________________
	Начальник відділу обслуговування громадян _______________