Розпорядник бюджетних коштів
(одержувач бюджетних коштів)

_________________________________________
(найменування)

Статус організації (розпорядник бюджетних
коштів / одержувач бюджетних коштів)

_________________________________________

Відокремлений структурний підрозділ
розпорядника бюджетних коштів
(одержувача бюджетних коштів)

_________________________________________
(найменування)