________________________________
(найменування посади керівника
(заступника керівника) розпорядника
(одержувача) бюджетних коштів,
до складу якого входить відокремлений
структурний підрозділ)
____________
(підпис)
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ
М. П.**
Введено до Єдиного реєстру розпорядників бюджетних коштів та одержувачів бюджетних коштів та одержувачів бюджетних коштів
Код розпорядника бюджетних коштів (одержувача бюджетних коштів) за Єдиним реєстром