Номер повідомлення 

Дата  

Код структурного підрозділу, що склав повідомлення 

Номер акта документальних перевірок 

Дата отримання повідомлення платником податку (дата розміщення повідомлення на дошці податкових оголошень) 

Прізвище, ім'я, по батькові платника податку 

Ідентифікаційний номер 

складання повідомлення 

відкликання повідомлення 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8