Назва проекту, що може реалізовуватися за рахунок коштів субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на формування інфраструктури об'єднаних територіальних громад (далі - проект)

Заявник (найменування виконавчого комітету міської, селищної, сільської ради об'єднаної територіальної громади)

Номер і назва завдання з плану соціально-економічного розвитку об'єднаної територіальної громади (із зазначенням дати прийняття та номера рішення ради про схвалення такого плану), якому відповідає проект

Напрями спрямування субвенції згідно з пунктом 4 Порядку та умов надання субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на формування інфраструктури об'єднаних територіальних громад, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 16 березня 2016 року N 200

Мета та завдання проекту

Кількість населення, на яке поширюватиметься проект

Період реалізації проекту (з (місяць/рік) по (місяць/рік))

Обсяг фінансування проекту за рахунок коштів субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на формування інфраструктури об'єднаних територіальних громад (далі - субвенція), тис. грн

1 рік

2 рік

3 рік

Усього

Обсяг співфінансування проекту з місцевого бюджету, тис. грн

1 рік

2 рік

3 рік

Усього

Обсяг співфінансування проекту за рахунок інших джерел, тис. грн

1 рік

2 рік

3 рік

Усього

Назви населених пунктів, у яких реалізується проект

Прізвище, ім'я, по батькові керівника заявника (телефон, e-mail)

Посада, прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи за реалізацію проекту (телефон, e-mail)

Інформація про інших учасників проекту (прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи, телефон, e-mail)