Клієнт:

__________________________________________
(код за ЄДРПОУ та найменування органу Казначейства)

Рахунок:

__________________________________________
(номер рахунку та код класифікації доходів бюджету)

Вхідний залишок:

______________________
(остання дата руху коштів)

______________________
(попередня дата руху коштів)

_________
(сума)