"___" ____________ 20__ року о _____ год _____ хв

під час проведення прикордонного контролю в пункті пропуску _______________________________
                                                                                                                               (назва пункту пропуску)
______________________________________________________________________________________
(N рейсу, поїзду, маршрут руху, реєстраційний номер автомобільного транспорту)

мною було прийнято рішення про проведення контролю другої лінії щодо громадянина(ки)

______________________________________________________________________________________
(громадянство або особа без громадянства)

______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я)

паспортний документ ___________________________________________________________________
                                                                          (серія, N, дата видачі, дата закінчення терміну дії паспортного документа)

віза України ___________________________________________________________________________
       (тип, N візи, дата видачі, дата закінчення терміну дії, ким видано)
______________________________________________________________________________________

Підстава для прийняття такого рішення: ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Результати проведення контролю другої лінії (зміст співбесіди, питання, що ставилися, та пояснення іноземця, особи без громадянства):

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Прийняте рішення за результатами проведення контролю другої лінії:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(пропуск, відмова у пропуску)

Іноземець або особа без громадянства _____________________________________________________
                                                     (прізвище, підпис)

Перекладач ____________________________________________________________________________
           (прізвище, підпис)

Посадова особа, яка склала довідку

______________________________________________________________________________________
(посада, звання, прізвище, ініціали, підпис)