N
з/п

Дата, час

Громадянство, прізвище, ім'я іноземця або особи без громадянства, номер паспортного документа, номер і тип візи, термін дії, ким видана

Підстава здійснення контролю другої лінії

Результати контролю другої лінії, підстава відмови в перетинанні державного кордону (у разі прийняття такого рішення)

Прізвище, ім'я, по батькові, посада посадової особи, яка проводила контроль другої лінії