код за ЄДРПОУ _________________, код основного виду діяльності за КВЕД __________________ Персональний N платника страхових внесків _____ N п/рахунку ________ назва банку ___________ Система оподаткування: загальна, єдиний податок (підкреслити), місцезнаходження (місце проживання), телефон ______________________ |