код за ЄДРПОУ _________________, код основного виду діяльності за КВЕД __________________

Персональний N платника страхових внесків _____ N п/рахунку ________ назва банку ___________

Система оподаткування: загальна, єдиний податок (підкреслити), місцезнаходження (місце проживання), телефон ______________________
_____________________________________________________________________________________
                                                               (найменування платника страхових внесків - страхувальника)