№ з/п

Час здійснення операції

Назва іноземної валюти (код)

Сума іноземної валюти

Курс

Сума виданих гривень

Номер виданої довідки/ квитанції/ квитанції платіжного пристрою

Відмітка про сторно

Підпис касира ________________

Місце для відбитка штампа*