№ з/п

Час здійснення операції

Номер виданої квитанції

Сума в гривнях

Назва іноземної валюти (код)

Сума іноземної валюти

Курс

Номер одержаної довідки

Відмітка про сторно

Підпис касира ________________

Місце для відбитка штампа*