N з/п

Інформація про споживача

Дата надання компенсації

Дата недотримання гарантованого стандарту якості електропостачання

Період, за який надається компенсація (лише для періодичних платежів)

Гарантований стандарт, за недотримання якого надається компенсація (пункт Порядку)

Розмір наданої компенсації, грн

Найменування електропостачальника, що враховує розмір компенсації в рахунку споживача (у випадках, зазначених у пункті 5.5 глави 5 цього Порядку)

Прізвище, ім'я, по батькові (найменування)

Адреса точки розподілу

Інша інформація

Тип споживача (побутовий, малий непобутовий, інший непобутовий)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11