Сума комісії _________________________________________________________________________ .

Клієнт ______________________________________________________________________________ .
                                                                             [прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) фізичної особи]

Додаткові реквізити ___________________________________________________________________.
                                                                       (реквізити, необхідні для проведення операцій)

Надаю згоду на проведення валютно-обмінної операції без оформлення першого примірника квитанції (примірника клієнта) _____________________.
                                                                              (підпис клієнта)