Розпочато: «____» ___________20 _ р.

 

Закінчено: «___» _____________20 _р.

 

Інвентарний № __________________

№ з/п

Коли надійшла заява чи повідомлення (дата, година, хвилина)

П.І.Б., місце проживання, телефон заявника, найменування, місцезнаходження і телефони підприємства, установи, організації

Стислий зміст заяви чи повідомлення (час, місце, обставини)

Заходи, вжиті за заявами чи повідомленнями уповноваженим працівником чергової частини органу поліції. Склад слідчо-оперативної групи (оперативної групи), час виїзду та прибуття на місце події. Перелік викрадених речей. Вид охорони об’єкта, наявність сигналізації, хімічної пастки. Інші суттєві відомості

П.І.Б., посада, ким, кому доручено розгляд заяви чи повідомлення (дата, година, хвилина)

Дата, година, посада, прізвище і підпис особи, яка отримала заяву чи повідомлення для розгляду

Відомості про результати розгляду заяви чи повідомлення (дата та година внесення заяви чи повідомлення про вчинене кримінальне правопорушення до Єдиного реєстру досудових розслідувань, номер реєстрації в журналі ЄО органу поліції, в якому зареєстрована заява чи повідомлення, номер протоколу про адміністративне правопорушення)

1

2

3

4

5

6

7

8