№

Код суб’єкта господарювання згідно з ЄДРПОУ

Найменування суб’єкта господарювання

Розрахунковий рахунок суб’єкта господарювання

МФО банку

Номер звіту

Дата подання звіту

Сума оплати за звітом, гривень

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9