на допоміжну послугу із _______________________________________________________________
                                                                                                                (вид допоміжної послуги)

_____________________________________________________________________________________
                                                                  (найменування постачальника допоміжної послуги)

Прошу розглянути заяву та додані до неї документи про формування (перегляд) ціни на допоміжну послугу із
_____________________________________________________________________________________
                                                                                         (вид допоміжної послуги)

Підтверджую, що додані до заяви документи містять достовірну інформацію.

До заяви додаються: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                (перелік документів)

Керівник ПДП із ______________________________________________________________________
                                                                                                          (вид допоміжної послуги)