№

Реквізит

1

Код регіону

2

Код територіальної громади

3

Податковий номер або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний територіальний орган ДПС і мають відмітку у паспорті) платника податків, що подав заяву

4

Найменування або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) (для фізичних осіб) платника податків, що подав заяву

5

Дата висновку

6

Номер висновку

7

Вид бюджету, з якого повертаються (перераховуються) кошти*

8

Код класифікації доходів бюджету, з якого повертаються (перераховуються) кошти*

9

Назва коду класифікації доходів бюджету, з якого повертаються (перераховуються) кошти*

10

Рахунок, з якого повертаються (перераховуються) кошти

11

Код згідно з ЄДРПОУ територіального органу Казначейства, на ім’я якого відкрито рахунок,
з якого повертаються (перераховуються) кошти*

12

Код виду сплати для рахунку, з якого повертаються (перераховуються) кошти*

13

Сума, що повертається (перераховується) (грн, коп.)

14

Напрям повернення (перерахування)

15

Вид бюджету, на який повертаються (перераховуються) кошти*

16

Код класифікації доходів бюджету, на який повертаються (перераховуються) кошти*

17

Назва коду класифікації доходів бюджету, на який повертаються (перераховуються) кошти*

18

Рахунок, на який повертаються (перераховуються) кошти

19

Код згідно з ЄДРПОУ територіального органу Казначейства/платника, на ім’я якого відкрито рахунок, на який повертаються (перераховуються) кошти*

20

Код виду сплати для рахунку, на який повертаються (перераховуються) кошти*