"Прошу прийняти в експлуатацію _____________________________________________________
                                                                                (найменування об'єкта,
_____________________________________________________________________________________
                                його місце розташування згідно з документом, що дає право на виконання будівельних робіт)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                              (код об'єкта згідно з Державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000)
________________________________________ та видати сертифікат."