"Прошу прийняти в експлуатацію та видати сертифікат:

найменування об'єкта __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                          (місце розташування об'єкта згідно з документом, що дає право на виконання будівельних робіт)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
адреса об'єкта, присвоєна об'єкту нового будівництва під час реалізації експериментального проекту з присвоєння адрес об'єктам будівництва та об'єктам нерухомого майна, _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                            (зазначається у разі присвоєння адреси під час реалізації
_____________________________________________________________________________________
                                            експериментального проекту з присвоєння адрес об'єктам будівництва
_____________________________________________________________________________________,
                                                                             та об'єктам нерухомого майна)

дата і номер наказу про присвоєння адреси об'єкту будівництва, найменування органу, який його прийняв, _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,

код об'єкта згідно з Державним класифікатором будівель та споруд
ДК 018-2000 ________________________________________________________________________.";